GEBELİK VE ANEMİ

Kadınlarda en sık karşılaşılan anemi türü demir eksikliği anemisidir. Kadınların erkeklere göre anemiye biraz daha eğilimli olmalarının nedeni, adet kanamaları ile düzenli ve sürekli olarak kan kaybetmeleridir. Kadınların beslenme alışkanlıklarının erkeklerden farklı olması da anemiyi arttırmaktadır. Hamilelik de anemi riskini artıran bir süreçtir.

Kan, temel olarak iki bölümden oluşur. Birinci bölüm şekilli elemanlar denilen akyuvar (lökositler) ve alyuvar (eritrosit) gibi hücreler, ikinci kısım ise bu şekilli elemanları taşıyan sıvı, yani plazmadır. Kırmızı kürelerin (alyuvar / eritrosit) plazmaya göre olan yüzdesine hematokrit adı verilir. Hematokritin normal değeri %38-45 arasındadır. Yani kanın %38-45'i şekilli elemanlar, geri kalanı ise plazma tarafından teşkil edilmektedir. Hamilelik sırasında kan hacmi yaklaşık %50 artar. Bu artışın büyük bir bölümü plazma kısmındadır. Eritrositler plazma kadar hızlı çoğalamazlar. Bu durumda kan içinde eritrosit konsantrasyonu azalır ve hamilelik öncesi dönemde olduğundan daha aşağılara iner. Bu durum özellikle hamileliğin ilk yarısında belirgindir. Hamilelik ilerledikçe eritrosit yapımı artar. Yapım artışı ise demire olan ihtiyacı arttırır. İlk başlarda gerek duyulan demir, vücuttaki depolardan karşılanır, ancak çoğu zaman bu depolar ihtiyacı karşılamada yetersiz kalır. Bu tür anemiye hemodilüsyonel anemi denir. Hamile kadınların yaklaşık %20'sinin anemik olduğu bilinmektedir. Ek demir alımına ihtiyaç vardır. Ama bu demirin uygun koşullarda alınması gerekir. WHO'nun (Dünya Sağlık Örgütü) Cenevre 1993 raporunda bu dururm şöyle vurgulanmıştır: Fe+2, Fe+3'ten daha iyi absorbe edilir. Dolayısıyla günümüzde tedavide kullanılan tüm demir preparatları Fe+2 içermelidir.

Hemodilisyon varlığında hematokrit düzeyi %38-45'den %34 civarına düşer. Buna gebeliğin fizyolojik anemi'si denir. Hemokritteki değişiklikler eritrosit konsantrasyonu ve hematokritte azalma şeklinde görülür. Bu, plazma hacminin göreceli olarak daha fazla artmasına bağlıdır. Böylece kanın viskozitesi düşer, normal gebelerde hemoglobin konsantrasyonu ölçüldüğü zaman ortalama 15 gr bulunmuş ve ancak %6'sında 11 gr civarında görülmüştür. Böylece eğer hemoglobin %11'in altındaysa bu hipervoleminden çok, yani plazmanın artmasından çok demir eksikliğine bağlanmaktadır.
Normal gebelikte,demir metabolizmasındaki değişiklikler şu şekilde sıralanabilir ;
Kadınlarda vücut demiri 2-2.5g'dır, demir depoları bunun ancak 300 mg'ıdır. Normal gebelik sırasında demir gereksinimi toplam 1gr'dır, bunun 300 mg'ı fetus ve plesantaya transfer edilir, 200 mg'ı çeşitli yollardan atılır ve eritrositlerdeki artmaya bağlı olarak (1ml normal eritrosit, 1.1 gr demir içerir) 450 ml'lik artış için 500 mg ek demire gereksinim vardır. İhtiyaç, gebeliğin özellikle ikinci yarısından itibaren belirir ve günde 6-7 mg'dır. Bu değerler gebeliğe normal hemoglobin değerleriyle başlamış olanlar içindir. Bu demir ihtiyacı, demir depolarından karşılanamayacağından, dışarıdan demir verilmediği taktirde plazma-demir konsantrasyonu azalır ve bağlanma kapasitesi artar.

Fetusun büyümesiyle birlikte gebelikte demir gereksinimi eksponansiyal olarak artar. Bu artış gebeliğin son 3 ayında çok hızlıdır. Fetus, ihtiyacı olan demiri maternal serumdan temin eder. Demir özellikle gebeliğin son 4 haftasında plesantadan aktif transport ile fetusa geçmektedir.
Hamilelik sonrasında ilk 6 aylık emzirme periyodunda 100-1800 mg'lık demir kaybı meydana gelir.

Klinikte, demir eksikliği şu şekilde görülebilir:

• Demir azalması
• Anemi olmadan demir eksikliği olması
• Demir eksikliği anemisi

Demir azalmasında serum-demir düzeyleri normaldir, hematokrit ve hemoglobin düzeyleri azalmıştır. Demir depoları azalmış veya tamamen kaybolmuştur. Ancak belirgin anemi ortaya çıkmamıştır. Demir eksikliği anemisinde ise serum demiri çok daha düşüktür, demir depoları boşalmıştır ve hemoglobin ile hematokrit düzeyleri düşüktür.

Hamilelikte görülen aneminin olası nedenleriDemir eksikliği anemisinin en sık karşılaşılan nedeni, yetersiz demir alımıdır. Demir, hayvansal gıdalarda ve yeşil yapraklı sebzelerde bol miktarda bulunur.

• Folik asit yetersizliği anemiye neden olur
• Basur yada benzeri patolojiler nedeniyle kronik kan kaybı
• Gelişmekte olan bebeğin annesinin depolarını tüketmesi
• Travma, kaza gibi durumlarda ani ve fazla miktarda kan kaybı
• Diğer anemi nedenleri

Risk faktörleri

• Çoğul gebelik
• Beslenme bozukluğu
• Sigara kullanımı (besin maddelerinin emilimini azaltır)
• Alkol kullanımı
• Sindirim sistemi hastalıkları

Belirtileri

• Halsizlik
• Çabuk yorulma
• Soluk görünüm
• Çarpıntı
• Merdiven çıkma, yürüyüş gibi aktivitelerde hemen yorulma ve nefes nefese kalma
• Baş dönmesi ve baygınlık
• Baş ağrısı
• Tırnak diplerinin solgunlaşması
• Sarılık (nadir)
• Karın ağrısı (nadir)

Ancak bu belirtilerin büyük bir kısmının hamileliğin erken döneminde de normalde görülebilen yakınmalar olduğu gözden kaçırılmamalıdır.

TanıAneminin tanısı çok kolaydır. Yapılacak kan sayımı ile aneminin varlığı saptanabilir. İlk kontrolde yapılacak olan kan sayımı, hamilelik öncesi anemi varlığının anlaşılması açısından önemlidir. Hamilelik takipleri sırasında kan sayımı, 24-28. haftalarda tekrarlanmalıdır.

TedaviGenelde ağızdan alınan haplar ya da şurup şeklindeki demir ilaçları ile tedavi yapılır. Nadiren enjeksiyon demir alımı gerekebilir. Aneminin çok ileri olması durumunda, kan verilmesi gerekebilir. Hamileliğin başlangıcında anemi olmasa bile, pek çok kadında demir kullanımı önerilir. Bunun amacı, demir depolarının desteklenmesidir. Kan değerleri normal olan kadınlarda demir kullanımı 24 haftaya kadar geciktirilebilir. Demir ilaçlarının kabızlık ve mide bulantısına neden olabileceği, aynı zamanda dışkıyı siyaha boyadığı unutulmamalıdır.

KomplikasyonlarDemir eksikliği anemisi hamilelikte bazı orunlara neden olabilir. Bu sorunlar şöyle sıralanabilir:

• Erken doğum riskinde artış
• Rahim içi gelişme geriliği
• Doğum sonrası annenin iyileşmesinde gecikme
• Doğum sonrası annede enfeksiyon riskinde artış
• Doğumda normal miktarda kan kaybının anemik kadında tehlike yaratacak düzeylere ulaşması

Önlemler ...

• Yeterli miktarda Cvitamini alın. C vitamini demirin bağırsaklardan emilimini kolaylaştırır
• Kontrollerinizi ihmal etmeyin
• Doktorunuz tarafından verilen vitamin ve demir ilaçlarını düzenli olarak kullanın

A . Perinatal Demir Kaynakları
1. Plesantadan geçen demir : İntrauterin hayattaki tek demir kaynağı, plesantadan geçen demirdir. Annede demir eksikliği anemisinin bulunması, fetusun demir depolarını çok etkilememektedir. Uteroplesantal yetersizliğe yol açan maternal diyabet ve pre-eklamsi gibi hastalıklarda fetusun ferritin düzeyi düşebilmektedir. Anne karnındaki geçen süre ve bebeğin doğum ağırlığı, ileri aylarda demir ihtiyacını etkileyen en önemli etmenlerdir. Prematüre bebekler de doğduklarında total vücut demirinin daha az olması yanında postnatal hayatta büyümenin daha hızlı olması sonucu, demir eksikliği ve / veya anemisinin daha erken aylarda görülmesi sürpriz değildir. Bu bebeklerin demir ile desteklenmedikleri taktirde hayatın 2-3. aylarında demir eksikliği tablosuna girdikleri bilinmektedir.

2. İntrauterin transfüzyonlar : Doğal demir kaynağı değildir. Feto-fetal veya feto-maternal kanamalarda fetustaki demir miktarı olumlu veya olumsuz yönde etkilenebilir. İntrauterin, aneminin düzeltilmesine yönelik yapılan intrauterin transfüzyonlarda, fetusun demir depolarını artırıcı yönde etkiler.

3. Kordonun bağlanma zamanı ve bebeğin tutuluş şekli : Miadında doğan bebeklerdeki toplam demir miktarı 75 mg/kg kadardır. Doğumda yeni doğan bebeğin total kan kitlesine en çok etki eden faktör, kordonun bağlanma zamanıdır. Erken bağlanmada total kan kitlesine yansıyan kan miktarı 30 ml/kg iken, geç bağlanmada bu miktar 50 ml/kg'a yükselmektedir. Aradaki 20 ml/kg'lık fark daha sonra demir depolarına daha fazla demirin depolanması ile sonuçlanmaktadır. Kordon bağlanıncaya kadar bebeğin plesanta seviyesinin altında tutuluşu, daha fazla kanın bebeğe geçmesi ile sonuçlanırken, bu seviyenin üzerinde tutuluşu daha az kanın bebeğe geçmesi ile sonuçlanır.

B. Doğum Sonu Demir Kaynakları
1. Fazla olan hemoglobinin yakılması : Fetal hemoglobinin fazlası ekstra uterin yakılması sonucunda açığa çıkan demir, vücutta depo edilir. Prematüre olarak doğan bebeklerde toplam kan hacminin daha az olması ve demir depolarının daha yetersiz olması nedeni ile demir eksikliğine eğilimleri daha fazladır.

2. Diyetle alınan demir : Doğumdan sonra akciğerlerin devreye girmesi ile elde edilen yüksek saturasyon sonucu, kemik iliğinde eritropoez hızının azalmasına yol açtığından demir kullanımı azalır. Bu nedenle term bebeklerde doğumda ve 4 aylıkken total vücut demiri yaklaşık 250mg'dır. 6-8 hafta süren bu depresyondan sonra kemik iliği tekrar aktive olarak demir kullanmaya başlar. Ve 1 yaşında total vücut demiri 420 mg'a yükselir. 4 aydan önce özel bir durum söz konusu olmadığı sürece demir eksikliği gelişmez iken, 4. aydan sonra demir desteği verilmediği takdirde demir eksikliği ve anemisi kaçınılmaz olarak karşımıza çıkar.

Ağızdan kullanıma yönelik değişik demir preparatları sadece bileşimleri, içerikleri, kapsül, draje yada tablet oluşlarıyla değil, demir serbestleme biçimleri açısından da farklıdırlar.

Hamileliğin başlangıcında anemi olmasa bile, pek çok kadında demir kullanımı önerilir. Bunun amacı, demir depolarının desteklenmesidir.